様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日

嬉野市長　様

　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

嬉野市省エネルギー診断補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号　により補助金の交付確定通知があった嬉野市省エネルギー診断補助金につきまして、下記のとおり交付されるよう請求します。

記

１　請求金額　　金　　　　　　　　　　　円
　（交付確定額）

２　振込先
金融機関名		
預金種別		口座番号		
（フリガナ）
口座名義人