様式第１号　別紙２（第６条関係）

誓約書兼同意書

年　　月　　日
　嬉野市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（又は所在地）
　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（又は社名・代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日　

　自己又は組織の構成員等が、嬉野市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団の関係者（暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者）に該当しないことを誓約します。　　　　　　　　
　また、嬉野市暴力団排除条例に基づき、嬉野市が暴力団を利することのないことを確認するため、本書に記載した情報を警察機関へ提供されることに同意いたします。

注）　この書面に記載された個人情報は、嬉野市個人情報保護条例に基づき取り扱うものとし、嬉野市が講じる暴力団排除措置以外の目的には使用しません。