乳児等通園支援事業利用申込書

年　　月　　日　　　　　
園長　　様

　申請者　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（保護者）
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　　　電話　(自宅)　　　　　―　　　　　　　
　　　　　※記名押印に代えて署名可　　　　　　　(携帯番号)　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(職場)　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり乳児等通園支援事業を利用したいので申請します。

児童	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	実施施設名	　	
	氏名	　　　　　　　　　男・女					
家族の状況
対象児童の世帯員	氏名	続柄	生年月日	職業(勤務先)	緊急連絡先	
	1	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	
利用希望について
利用期間
(月10時間を限度)	・単独利用　　　　　年　　月　希望	
	・連続利用　　　　　年　　月　から　　年　月　まで希望	
その他
児童の送迎者氏名	電話番号(　　　　―　　―　　　　　)	
かかりつけの医療機関	電話番号(　　　　―　　―　　　　　)	
アレルギーについて	☐無
☐有　特に注意すること(アレルギー等)	
	　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
疾病・障害について	☐無
☐有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）