様式第1号(第4条関係)

（＊）認定区分等	
□1号　□2号　□3号

(□標　□短)	

施設型給付費・地域型保育給付費等　支給認定申請書　兼　保育所入所申込書

　　　年　月　日
　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　（※記名押印に代えて署名可）
嬉野市長　様
　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。
　申請に係る小学校就学前子ども	氏名	生年月日	年齢	性別	
	(ふりがな)	年　　月　　日生		男・女	
					
	個人番号				
障害者手帳等の有無	無　　/　　有（　□障害者手帳　　□特別児童扶養手当受給　）	
保護者住所	行政区（　　　　　　）	
保護者連絡先
※携帯番号優先	父（携帯）：　　　　　　　　　　　　　　　　母（携帯）：	
認定者番号	※既に支給認定を受けている場合に記入してください。	
保育の希望の有無	有　：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合
(幼稚園等と併願の場合を含む)	
	無　：	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く)	
※「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
※「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
　①世帯の状況
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	　職業又は
学校名等	障害者手帳等の有無	備考	
児童の世帯員　※申請児童は除く	(ふりがな)
	　	年　月　日生	男・女	　	有・無	　	
	個人番号							
	（ふりがな)
	　	年　月　日生	男・女	　	有・無	　	
	個人番号							
	（ふりがな)
	　	年　月　日生	男・女	　	有・無		
	個人番号							
	（ふりがな)
	　	年　月　日生	男・女	　	有・無	　	
	個人番号							
	（ふりがな)
	　	年　月　日生	男・女	　	有・無	　	
	個人番号							
	（ふりがな)
	　	年　月　日生	男・女	　	有・無	　	
	個人番号							
	（ふりがな)
	　	年　月　日生	男・女	　	有・無	　	
	個人番号							
生活保護の適用の有無	適用無し　・　適用有り　(　　　　年　　月　　日保護開始)　	
家庭の状況	□ ひとり親家庭（　□児童扶養手当受給　□ひとり親家庭等医療費助成受給　）	
　②利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名
利用を希望する期間	　　　年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日まで	
　利用を希望する施設(事業者)名	施設(事業者)名・希望理由	備考	
	第1希望	　　　　　　　　　　　　(希望理由)	　	
	第2希望	　　　　　　　　　　　　(希望理由)	　	
	第3希望	　　　　　　　　　　　　(希望理由)	　	
　※＊印の欄は市記載欄ですので、記入する必要はありません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表面)

　③保育の利用を必要とする理由等
　保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他(　　　　　　)
［具体的な状況(勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など)］	　	
	　	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他(　　　　　　)
［具体的な状況(勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など)］	　	
　希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	月・火・水・木・金・土	　時　から　　　時　まで	
保育料滞納状況	有　・　無	
支給認定証の
交付希望	有　・　無	
　④税情報等の提供に当たっての同意欄
　市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※記名押印に代えて署名可）　　　	
※世帯員の居住地について

（対象となる世帯員の氏名・当時の居住地）
氏名
住所　　　　　　　　　　　　

前年、当年の１月１日時点の居住地が当市ではない世帯員の有無（□有・□無）

ここから下は市担当者記載欄（＊）です。―――――――――――――――――――――――――――――――　

担当者名

受付年月日	年　　月　　日　	

認定の可否	認定番号	
　可・否(否とする理由)

年　　月　　日認定	　	
支給(入所)の可否	支給(利用)期間	契約期間	
　可・否　(否とする理由)

(□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型)	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
入所施設(事業者)名	年度　利用施設名	
　		
□認定こども園(□連 □幼(□幼□保) □保(□保 □幼) □地(□幼 □保))
□幼稚園 □保育所 □地域型(□小 □家 □居 □事)		
備考	　	
　＊施設記載欄(施設(事業者)を経由して市に提出する場合)
受付年月日	年　　月　　日　	

施設(事業者)名	(事業所番号：　　　　　　)	
担当者氏名
連絡先	(担当者)
(連絡先)	
入所契約(内定)の有無	有(契約・内定　　(　　　　年　　月　　日契約(内定))　・無	
備考	　	
(裏面)