様式第1号(第4条関係)

道路占用廃止届

　　嬉野市長　　様

　1　場所及び路線名

　　　　　嬉野市　
　　　　　路線名　市道　　　　　　　　　線

　2　占用の目的

　3　占用工作物・物件又は施設の種類及び構造、面積又は数量
　　　

　4　占用の期間
　　　

　5　占用廃止の理由
　　　

　6　道路の復旧方法
原型復旧

　7　占用廃止の時期
　　　

　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　
住所　
氏名　
　　　　　　　　　　　電話番号