様式第５（道路法施行規則第４条の３関係）

新　規	更　新	変　更	番号

　　　年　  月　  日	
許可申請
道路占用　　　　　　　　書
協　　議
令和　　年　　月　　日　　　
道路管理者　嬉野市長　　様
〒　
住　所　
氏　名　
担当者　
TEL　　
第３２条　　　　　　　　許可を申請
道路法　　　　　　の規定により　　　　　　　します。
第３５条　　　　　　　　協　　　議
占用の目的		
占用の場所	路線名		車道・歩道・その他	
	場　所	嬉野市　　　　　町大字　　　　　　　字　　　　　　　　　　　番　　地先	
占用物件	名　　　　称	規　　　模	数　　　量	
				
占用の期間	令和　　年 　月　 日から
年間　　
令和　　年 　月　 日まで	占用物件
の構造		
工事の期間	令和　　年　 月　 日から
日間　　　
令和　　年　 月 　日まで	工事実施
の方法		
道　路　の
復旧方法		添付書類	位置図・平面図・
標準断面図・現況写真	
備　　　考		
記載要領
１．「許可申請」　	・	「第３２条」	及び	「許可を申請」	については、該当するものを○で囲むこと。	
　 「協　　議」		「第３５条」		「協　　　議」		
２．	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は	
回答書の番号及び年月日を記載すること。	
３．申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
４．「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
５．変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを
（　　）書きすること。
６．「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。