様式第10号(第8条関係)

工事完了(原状回復)届出書

　令和　　年　　月　　日　　
　嬉野市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒
申請者　住所
氏名
(担当者)
電話番号	

法定外公共物の	占用等の許可に係る工事が完了
占用等の許可期間の満了等により原状回復	したので、嬉野市法定外	
公共物の管理に関する条例	第10条
第14条第1項	の規定により、次のとおり届け出ます。	

法定外公共物の種類	道路・水路・その他(　　　　)	
場所	嬉野市　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
許可年月日	　令和　　年　　月　　日	
許可番号	　嬉建第　　　　号の２	
数量	　	
工事完了(原状回復)年月日	　令和　　年　　月　　日	
工事完了(原状回復)の状況	　	
添付書類	1　許可書の写し
2　工事完了(原状回復)前後の写真	
(注1)　届出書は、２部提出してください。（１部についての添付書類はコピーで可）
(注2)　写真のサイズは、サービス判程度でＡ４の用紙に貼り付けてください。