様式第5号(第3条関係)
工事施行許可申請書	新規	更新	変更	番号
　　年　　月　　日	
令和　　年　　月　　日　　
　嬉野市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒　
申請者　住所　
氏名　
(担当者)　
TEL　	

　法定外公共物において、工事を施行したいので、嬉野市法定外公共物の管理に関する条例施行規則第3条第1項の規定により関係書類を添えて、次のとおり申請します。
法定外公共物の種類	道路・水路・その他(　　　　)	
施工目的		
施工場所	嬉野市　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
利用計画及び用途	　	
施工数量	　	
工事の実施方法	　	
施工期間	許可の日から　　　　　　　　日間
又は　　　　年　月　日　から　　　　年　月　日　まで	
添付書類
(該当するものの数字を○で囲むこと。)	1　位置図・案内図　2　現況写真　3　公図の写し　4　土地の登記事項証明書　5　境界確定書の写し　6　現況・計画平面図　7　計画縦横断面図・構造図等　8　求積図・数量計算書　9　設計書　10　利害関係者の同意書(様式第1号の別紙)
11　従前の許可書の写し(変更・更新の場合)　12　その他(　　　　　　　　　)	
記載要領等
1　「新規・更新・変更」については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書の番号及び年月日を記載してください。
2　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、担当者の所属・氏名を記載してください。
3　「道路・水路・その他」については、該当するものを○で囲み、その他に該当する場合にあっては(　)に名称を記入してください。
4　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下段に変更後のものを、上段に変更前のものを括弧書してください。
5　申請書は、2部提出してください(1部についての添付書類はコピーで可)。ただし、更新申請の場合は1部提出してください。