様式第１号（第７条関係）
　　　　　　 年　 月　 日

嬉野市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　（　　　）

嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付申請書

ブロック塀等撤去事業補助金の交付を受けたいので、嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第７条及び嬉野市補助金等交付規則を承知の上、次のとおり申請します。

ブロック塀等の概要	所在地	嬉野市	
	種　　　別	□補強ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造
□組積造(れんが造、石造、ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造)	
	高　　　さ	道路面から　　　　　　m	
	全面道路幅員	　　　　　　m	
撤去の概要	撤　　　去	撤去部分の長さ　　　　m	
	工事施工者	住　　所:
名　　所:
電話番号:	
	事業期間(予定)	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
補助金交付申請額	補助対象経費の算出	補助対象工事費　　　　　　　  　 　円(税込)・・①
撤去する長さ　　m × 10,000円 ＝         円・・②
（※①又は②のいずれか少ない額。ただし、上限20万円。）	
	補助申請額	補助対象経費　　　　　　円×2/3＝　　  　　円 	
（関係書類）
(1)位置図、(2)工事概要図面、(3)現況写真、(4)ﾌﾞﾛｯｸ塀の点検ﾁｪｯｸﾎﾟｲﾝﾄ、(5)工事見積書の写し、(6)ブロック塀等の所有者が分かる書類、(7)誓約書、(8)市税の滞納がないことを証する書類、(9)その他市長が必要と認めるもの

別紙２

誓約書

　
私は、下記の事項を誓約します。なお、嬉野市が必要とする場合には、鹿島警察署に照会することを承諾します。

また、この照会で確認された情報は、今後、私が市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記

私又は私の親族等は、次のいずれにも該当しません。

⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴対法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（暴対法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
⑷　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
⑸　暴力団又は暴力団員に対する資金等の提供、便宜の供与その他直接的又は積極的な暴力団の維持運営への協力又は関与を行う者
⑹　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑺　暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これらを利用している者
　(8)　市税の滞納のある者及び市税を滞納している者で市税の完納その他市長が認める措置を行っていないもの
　年　　月　　日

　　住所

（ふりがな）
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日

様式第２号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

嬉野市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付変更(中止・廃止)承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金交付決定があった事業について変更が生じたので、嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第８条の規定により申請します。

１　補助対象工事の所在地

２　変更の内容

３　変更の理由

４　添付書類

（1）嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付決定通知書の写し（様式第３号）
（2）その他市長が必要と認めるもの

様式第３号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様

嬉野市長　　　　　　　　　　　㊞

嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで交付申請のあったブロック塀等撤去事業に対する補助金については、次のとおり決定したので嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第９条及び嬉野市補助金等交付規則の規定により通知します。

１　補助対象事業の住所所在地

２　ブロック塀等の種別　　　　□ 補強コンクリート造
　　　　　　　　　　　　　　　□ 組積造
３　交付決定額

４　補助金の交付の条件

様式第４号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様

嬉野市長　　　　　　　　　　　㊞

嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付変更(中止・廃止)通知書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金交付決定した嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金については、嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり変更したので、通知します。

１　補助対象工事の所在地

２　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

３　変更交付決定額　　　　　　　　　　　円

４　変更の理由

様式第５号（第１０条関係）
　　年　　月　　日
　　嬉野市長　　　　　　　様　

補助対象者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　
嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金完了実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の決定通知を受けたブロック塀等撤去事業が完了したので、嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。

１　補助対象事業の住所

２　補助金の交付決定額

３　添付書類

（1）	工事請負契約書の写し（金額の内訳、補助対象内外が分かるものを含む。）
（2）	領収書の写し（撤去工事を行った者が発行したもの）
（3）	工事写真（施工前及び施工後の工事箇所がそれぞれ分かるよう撮影したもの）
（4）	軽微な変更の内容が分かる書類（承認を要しない軽微な変更がある場合に限る。）
（5）	その他市長が必要と認めるもの

様式第６号（第１１条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様

嬉野市長　　　　　　　　　　㊞

嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付額確定通知書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で決定を通知したブロック塀等撤去事業に対する補助金については、嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第１１条の規定により確定したので、次のとおり通知します。

　補助金の額　　　　　金　　　　　　　　　円

様式第７号（第１２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様

申請者　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 
連絡先　　　　（　　　）

嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　第　　号で額の確定通知を受けたブロック塀等撤去事業補助金について、下記金額を交付されるよう嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

記

１　補助金請求額
￥							円	

２　振込指定口座
金融機関名		銀行・信用金庫
農協・労働金庫
信用組合		本店・支店
支所・出張所	
預金種別	普通預金　　・　　　当座預金	
口座番号								（口座番号を右詰で記入してください。）	
フリガナ		
口座名義人		
　※振込指定口座は、申請者本人が口座名義人になっているものに限ります。

様式第８号（第１３条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様

嬉野市長　　　　　　　　　　　㊞

嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付決定取消（変更）通知書

　　　年　　月　　日付け　第　　　号で決定を通知したブロック塀等撤去事業に対する補助金については、嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第１３条第３項の規定により次のとおり取消し（変更）をしましたので通知します。

１　補助金の額　　　金　　　　　　　　　円

　　取消し
２　　　　　　　の理由
　　変更

様式第９号（第１４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様

嬉野市長　　　　　　　　　　　㊞

嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付決定取消通知書兼返還命令書

　　嬉野市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第１４条の規定により、　　　年　　　月　　　日付け　第　　号で取り消したことについて、次のとおり補助金の返還を命ずる。

１　補助金の返還期限　　　　　　年　　月　　日

２　補助金の返還額　　　　　　　　　　　　　円