様式第1号(第5条関係)

入札参加資格審査申請書

年　　月　　日

　　嬉野市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　貴市発注の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事の入札参加申請に伴う下記資料を別添のとおり提出します。
　なお、下記書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約いたします。
　また、以下の事項のいずれにも該当しない者であることを誓約いたします。

記

1　地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4第1項の規定に該当する者
2　本申請書の提出期限日以前の6箇月前から現在までの間、金融機関等において、不渡り手形等を出した者
3　会社更生法(平成14年法律第154号)又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき更生手続開始又は民事再生手続開始申立てがなされている者
4　本工事の他の入札参加者資格審査申請者と、資本、人事面又は技術面において強い関連がある者

○提出資料
　　1　同種工事の施工実績表(様式第2号)
　　2　配置予定技術者調書(様式第3号)
　　3　総合評定値結果通知書の写し

注)添付資料については、工事の種類又は性質により必要とされるものを添付する。