（別紙２）

誓　　約　　書

私は、このたびの申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。

□　自己又は自社若しくは自社の役員等が、次の各号のいずれにも該当する者ではありません。
また、次のイからキまでに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
なお、市が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
ア　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ウ  暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
エ  自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
オ  暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
カ  暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ  暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

□　補助金の受領に当たり、税務担当部署等への情報の提供がなされても構いません。

　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

住所
事業所名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞