様式第１号(第９条関係)　　　　　　　　　 　　 (表)
嬉野市放課後児童クラブ入所申込書
嬉野市長　様
　放課後児童クラブの入所について、次のとおり申し込みます。
申込日　　　　　　年　　月　　日　　
保護者(申込者)	フリガナ		収受欄	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　※記名押印に代えて署名可	担当者：	
	住所	〒　　　　－　　　　		
				
	電話	(自宅)　　　　　－　　　　－　　　　　　	(携帯)　　　　－　　　　　　－　　　　　		
					
入所希望の児童	フリガナ
		続柄		
	氏名		性別	□ 男　・　□ 女	
	生年月日	　 　　　年　 　　　月　　 　　日	年齢	 　　　　　　　 　歳	
	小学校名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　 小学校	令和７年度学年	　　　　   　年　　　　	
入所希望理由	□就労 　□出産 　□疾病・障がい 　□看護・介護 　□就学 　□災害 　□その他(　　　　　　　　)

入所希望期間	　　　　　年　　　月　　　日　　から　　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
利用希望区分　※次の各区分において、利用を希望される場合は「”利用する”の行に✔」を、希望しない場合は「”利用しない”
の行に✔」を御記入ください。	
利用希望区分	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
□
平日	放課後	利用する													
		利用しない													
	長期	利用する													
		利用しない													
□
土曜	放課後	利用する													
		利用しない													
	長期	利用する													
		利用しない													
土曜利用は、放課後・夏季休業の場合1,000円/月加算となります。※65歳未満の同居の家族全員が土曜日家にいないことが条件です。	
利用予定日数	□月曜日から金曜日まで毎日　　　　　　 □月曜日から金曜日までのうち時々(週　　　　　日程度)
※お仕事がお休みの日や子どもの習い事等で利用しない日は、除いてください。	
利用
時間	放課後
平日	放 課 後 ～
　　　　時 　　　分	土曜日(土曜日利用者のみ記入)	時　 　　分 ～　　　時　　 　分	
			長期休業時等(土曜日を除く。)	時　 　　分 ～　　　時　　 　分	
緊急連絡先	フリガナ		続 柄		
	①	氏　名		電 話	　　　　－　　　　　　－　　　　　　	
	　勤務先	(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)　　　　　　　－　　　　　　　　－　　　　　　　　　	
	②(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)　　　　　　　　－　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　	
	③(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)　　　　　　　　－　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　	
15時半以降	父	母	加算・減算	合計	

※この欄は、記入する必要はありません。

(裏)

児童の世帯員(申込児童を除く。)	氏　　名	入所児童
との続柄	生年月日	年齢	性　別	会社、学校名等	
			　年　　月　　日	歳	男・女		
			　年　　月　　日	歳	男・女		
			　年　　月　　日	歳	男・女		
			年　　月　　日	歳	男・女		
			年　　月　　日	歳	男・女		
			年　　月　　日	歳	男・女		
			年　　月　　日	歳	男・女		
祖父母の状況		氏　名	年　齢	住所 (別居の場合は、住所(県・市町村名)・電話番号を記入してください。)	
	父方	祖父		歳	(住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　)	
		祖母		歳	(住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　)	
	母方	祖父		歳	(住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　)	
		祖母		歳	(住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　)	
お迎え予定者	□父　　□母　　□祖父　　□祖母
□その他(氏名　　 　　　  　   　　関係　　　　 　　　　　電話　　          　　　　　　　)	
緊急時(災害時等)
保護者以外のお迎え	※保護者等の代わりにお迎えに協力することができる方がいる場合は、御記入ください。
(氏名　　　　　　　　関係　　　　　　電話　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　)	
入所を希望される
放課後児童クラブ
が定員に達した場
合の対応について
(該当項目にㇾを記載
してください。)	１　合同クラブ利用の同意について	
	□ 定員に達した場合、合同クラブを利用することに同意します。
□ 定員に達した場合、合同クラブを利用することに同意しません。
※同意されない場合は、自己都合による待機となります。	
	２　希望するクラブに空きが出た場合の連絡について	
	希望するクラブに空きが出た場合　　□ 連絡を希望する　　□ 連絡を希望しない	
減免申請の確認	減免対象ですか。　　□ はい 　・ 　□ いいえ　
※減免対象の方は、必ず申込書類と併せて減免申請書を御提出ください。
※申請がない場合、減免は適用されません。申込時に必ず御提出ください。	
平日に習い事を
されていますか。	□していない　・　□している (習い事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
→→放課後児童クラブから　□直接行くことがある (週　　　　日)
□直接行くことはない (週　　　　日)	
学童支援センター
げんきの入所申請	□申請をしていない　・　□申請をしている→→優先順位(１・２)を記入してください。
　　　　　　　　　　　　 (　　)嬉野市放課後児童クラブ　(　　)学童支援センターげんき	

＜同意書＞
子ども達の安全を守り、一人一人の成長発達が促進されるよう、日々の生活に配慮した保育を放課後児童クラブで行っていくことを目的として、家庭・保育施設等・学校・放課後児童クラブ間での連絡や情報交換を行っていくことに同意いたします。
また、入所の判定のために必要な市町村民税の情報(同一居住の者を含む。)及び世帯情報を閲覧することに同意します。
保護者氏名(   　　 　                  ㊞)
※記名押印に代えて署名可