様式第4号(第4条関係)

子どもの医療費受給資格証再交付申請書

　	年　　月　　日	
　　嬉野市長　　　　様
　	申請者

(保護者)	住所	　	
		氏名	

印　
（※記名押印に代えて署名可）

(受給者との続柄　　　　)	

　　次の受給者に係る子どもの医療費受給資格証の再交付を申請します。

受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
受給者	ふりがな	　	男・女	生年月日

年　　月　　日　	
	氏名	　			
	住所	　	
医療保険	保険種別	協　・　組　・船　・　共　・　国	
	被保険者証等の記号・番号	　	　	
	保険者名	　	
	付加給付	有　　・　　無	
再交付の理由	※　該当する番号に○を付けてください。
　1　紛失
　2　汚損・破損
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考