様式第1号(第2条関係)
年分障害者控除用	

障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日

　嬉野市長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　 　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　 　　印
個人番号　　 　　　　　　　　　　　　　

　次の者を所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号及び第7条の15の11第6号に定める障害者又は特別障害者として認定を受けたいので申請します。

対象者

	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	個人番号		
	
生年月日
	年　　月　　日　	申請者との続柄	　	

　認定に当たっては、要件確認のために必要に応じて、私の要介護認定情報等を市が調査することに同意します。

　対象者氏名(自署)

　※本人記入できないため(続柄　　　　)の　　　　　　　　　　　が代筆