様式第１号（第４条関係）
罹災証明書等交付申請書
年　　月　　日
嬉野市長　　　　　　　　殿
                            　　　　　申請者
住　所
氏　名
連絡先
嬉野市罹災証明書等交付要綱第４条の規定により、下記のとおり災したことを届け出ますので、証明書を交付してくださるよう、お願いいたします。	
罹災年月日	        年　　月　　日　　　　　　時頃	
罹災の場所	嬉野市　　　　町　大字	
罹災物件		
罹災原因		
罹災の状況
（できるだけ
具体的に）		
罹災世帯の構成
（罹災物件が非住家のみの場合を除く）	氏名	続柄	生年月日	
		世帯主		

				
				
使用目的		
証明書必要部数	　　　　　　　　部	
添付書類	・罹災状況を示す写真
・罹災の場所が分かる位置図
・その他（　　　　　　　　　　　　　）	
※罹災物件が住家又は非住家である場合は、分かる範囲で構造（木造・鉄骨造等）と棟数を記入してください。