様式第1号（第5条関係）

年　　月　　日

嬉野市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名                               　　

嬉野市お試しサテライトオフィス施設利用体験補助金交付申請書兼実績報告書

　嬉野市お試しサテライトオフィス施設利用体験補助金の交付を受けたいので、嬉野市お試しサテライトオフィス施設利用体験補助金交付要綱第5条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請及び報告をします。

１　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　円

２　利用実施日　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日（　　日間）

３　利用者名簿（計　　　人）
会社・所属・役職名	氏名	備考	

			

			

４　補助金の算定内訳
補助対象経費
金額	内容	
円		
円		
円		
円		
円		
円		
円		
※ 出発地（国内に限る。）から本市までの交通費のうち公共交通機関（レンタカー，タクシーを含む。）を利用した実費額及び、嬉野市内で活動するために利用したレンタカー実費額について記載してください。

５　利用の実績、成果等

	
　※ 利用の実績、成果及び今後の動向等について記載すること。

６　添付資料
　　(1)補助の対象となる経費を証する書類（領収書の写し）
　　(2)利用に係る行程が分かる書類
　　(3)その他市長が必要と認めるもの