様式第1号(第2条関係)
養育医療給付申請書
申請者(保護者)	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名				
			個人番号		
	本人との続柄	　　　父　　　　母　　　　その他(　　　　　　　　　　　　)	
	電話番号	自宅　(　　　)　　　―	昼間連絡がとれる番号	　	
	住所	　	
本人(児)	ふりがな	　	男・女	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　				
				個人番号		
	住所	　	
保険証	種類	　協会・船員・日雇・組合・共済・国保・生保(該当するものに○を付けてください。)	
	記号	番号	保険者名
(保険者証発行機関名)	　	市・町・村(国保)
支部
共済組合
健康保険組合	
	　	　				
希望する指定医療機関名	　	
　別添関係書類を添えて、上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　嬉野市長　　様	
個人情報提供同意書
母子保健法第21条の4に定める負担金額の決定のために、本人と保護者の世帯構成、課税状況について、担当部局に確認されることについては右のとおりです。	該当項目に○をお願いします	
	同意する・同意しない	
※関係書類
(1)　養育医療意見書(様式第2号)
(2)　世帯調書(様式第3号)
(3)　世帯構成員に係る課税証明書等
(4)　子どもの医療費受給資格証
※その他申請時に必要なもの(例)
・健康保険証　・印鑑　・生活保護受給世帯であることの証明書
・入院時食事療養費の標準負担額の減額認定者にあっては、標準負担額減額認定証	受付印	　	
※　お預かりした個人情報は厳重に管理し、養育医療給付事務のために使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。
※　ただし、給付認定結果については、医療機関に通知させていただきます。
委任状
　嬉野市長　　様

　私は、　　　　　　　　　　　　　　に係る母子保健法第21条の4に規定されている養育医療に要する費用の一部(以下「養育負担金」という。)の負担を次の者に依頼するとともに、当該養育負担金に係る嬉野市条例に基づく子ども医療費助成の申請及びその助成額の受領に関する権限を委任します。	
　(委任者)　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　	(受任者)　　嬉野市市民福祉部健康づくり課長