様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日

嬉野市長　　様

（旅行業者）〒　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代 表 者　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

修学旅行誘致対策補助金交付請求書

年　　月　　日付け　　　第　　　　　号　　　にて確定のあった補助金について、嬉野市修学旅行誘致対策補助金交付要綱第７条の規定により請求します。

請求額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

送金口座名義
金融機関名　　　　　　　　　　銀行・金庫・組合　　　　　　　　　　店
口座番号　　　　普　・　当　　ＮＯ．　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座名