様式第1号(第3条関係)
高齢者日常生活用具貸与借用書
年　　月　　日　
　　嬉野市長　　　　様
(借用者)
　　　　　　　　　　　　 住所
氏名　　　　　　　　           ㊞
　                                   (対象者との続柄)
電話　　　　(　　) 　　　 
　次により、日常生活用具の借用を申出します。	
対象者	氏名	　	性別	男・女	　	
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日 (　　歳)	
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考	対象者に対する介護の状況等	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
貸与を希望する理由	　	
現在の住いの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の諾・否)

現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助が必要
2　清拭のみ
3　入浴清拭ともしていない
4　自力で可能	排便	1　他人の介助が必要
2　おむつ使用
3　自力で可能
	
貸与を受けたい用具の名称	　車椅子	
	
備考	　貸与期間：
　　　　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日